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剖宫产术后子宫瘢痕憩室代孕妊娠结局的分析_中

剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesareanscardiverticulum,CSD),又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损(cesareanscardefect),是子宫下段的继发性缺陷,是既往剖宫产术子宫切口处瘢痕愈合不良形成的局部肌层缺失状态,在原子宫切口位置形成空腔,与子宫腔相通[1]。目前,剖宫产术后再次妊娠的风险已受到广泛关注,然而CSD孕妇再次妊娠时的围产结局却鲜有提及。本文对浙江大学医学院附属妇产科医院CSD孕妇的再次妊娠情况进行总结,以分析CSD对孕妇再次妊娠的影响,并探究此类孕妇妊娠期的管理。

一、资料与方法

1.观察对象:2014年1月至2016年12月浙江大学医学院附属妇产科医院的总分娩量为53998例,收集其中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)孕妇共1664例。

纳入标准为:

(1)至少有1次子宫下段剖宫产术史;(2)有非孕期及孕早期(孕10周内)本院经阴道超声检查子宫下段肌层情况的记录;(3)于本院进行产前检查,并随访至终止妊娠。排除标准为:孕早期经阴道超声检查提示剖宫产术后子宫瘢痕妊娠者,合并严重妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、胎盘早剥等妊娠期并发症、合并症者。

2.诊断标准:(1)CSD:非孕期及孕早期(孕10周内)经阴道超声检查提示,子宫下段既往剖宫产术切口处液性暗区并与子宫腔相通[1]。(2)剖宫产术中所见子宫下段肌层情况的分级:Ⅰ级为无明显异常;Ⅱ级为子宫下段肌层薄弱,浆膜层完整,胎儿组织不可见或隐约可见;Ⅲ级为子宫下段肌层分离,浆膜层连续,呈“window征”,胎儿组织明显可见;Ⅳ级为子宫破裂,子宫肌层及浆膜层分离,羊膜囊膨隆或胎儿组织、羊水外溢于腹腔内[2-3]。Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级孕妇均为术中见子宫下段肌层异常者。

3.分组标准:根据非孕期及孕早期(孕10周内)经阴道超声检查的结果,将纳入的孕妇根据是否有子宫瘢痕憩室分为两组,其中228例为CSD组(13.7%,228/1664),无子宫瘢痕憩室孕妇1436例为非CSD组(86.3%,1436/1664)。

4.观察指标:(1)孕妇的一般情况:年龄、既往剖宫产术次数、既往剖宫产术的孕周、距前次妊娠的间隔时间。(2)行剖宫产术分娩孕妇的妊娠结局:终止妊娠前2周内腹部超声检查测量的子宫下段肌层厚度、本次妊娠行剖宫产术的指征及孕周、本次剖宫产术中所见子宫下段肌层的情况,术中其他特殊情况(包括子宫收缩乏力、盆腔粘连、前置胎盘、产后出血的发生率),新生儿出生体质量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息的发生率。(3)阴道分娩孕妇的妊娠结局:分娩前2周内腹部超声检查测量的子宫下段肌层厚度、分娩孕周、新生儿出生体质量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息的发生率。

5.统计学方法:采用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料采用xˉ±s表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料采用中位数(第25位百分位数~第75位百分位数)[M(P25~P75)]表示,组间比较采用和检验。计数资料采用频数及率进行描述,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.CSP孕妇的总体情况:

研究期间,本院符合纳入标准的CSP孕妇共1664例,占总分娩量的3.1%(1664/53998),分别为2014年245例、2015年523例、2016年896例;其中CSD组孕妇共228例,分别为2014年20例,2015年54例,2016年154例,分别占同年CSP者的比例为8.2%(20/245)、10.3%(54/523)、17.2%(154/896)。

2.两组孕妇一般情况的比较:

CSD组和非CSD组孕妇的年龄[分别为(33.8±3.3)、(33.5±3.7)岁]、既往剖宫产术的次数[分别为1次(1~1次)、1次(1~1次)]、既往剖宫产术的孕周[分别为(38.9±2.4)、(39.0±1.7)周]、距前次妊娠的间隔时间[分别为6年(4~8年)、6年(4~9年)],分别比较,差异均无统计学意义(P值分别为0.154、0.059、0.748、0.698)。

3.两组孕妇分娩方式的比较:

CSD组孕妇中,阴道分娩者5例(2.2%,5/228),剖宫产术分娩者223例(97.8%,223/228)。非CSD组孕妇中,阴道分娩者25例(1.7%,25/1436),剖宫产术分娩者1411例(98.3%,1411/1436),两组比较,差异无统计学意义(P=0.593)。

4.两组孕妇中行剖宫产术者分娩妊娠结局的比较:

两组孕妇中行剖宫产术分娩者分娩前2周内腹部超声检查的子宫下段肌层厚度、分娩孕周、宫缩乏力、术中见子宫下段肌层异常的发生率,分别比较,差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组孕妇中行剖宫产术者的术中出血量、前置胎盘、盆腔粘连、产后出血的发生率及其新生儿出生体质量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息的发生率,分别比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。CSD组孕妇行剖宫产术分娩者,术中见子宫下段肌层情况为Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级者的比例分别为18.8%(42/223)、5.4%(12/223)、0;非CSD组分别为12.4%(175/1411)、1.8%(25/1411)、0.2%(3/1411),两组比较,差异有统计学意义(P=0.000)。CSD组及非CSD组术中见子宫下段肌层情况为Ⅲ~Ⅳ级的孕妇分别为5.4%(12/223)与2.0%(28/1411),两组比较,差异有统计学意义(RR=2.70,P=0.002)。分娩前2周内腹部超声检查子宫下段肌层厚度为0或肌层不连续者共18例,CSD组5例,非CSD组13例,剖宫产术中见子宫下段肌层情况为Ⅱ级6例、Ⅲ级6例,子宫下段肌层异常的发生率为12/18。再次行剖宫产术的孕妇中前置胎盘者共9例,CSD组2例,均伴有胎盘植入(2/2);非CSD组7例,其中伴有胎盘植入者5例(5/7),两组比较,差异无统计学意义(P=1.000)。两组行剖宫产术分娩孕妇中,分娩孕周分别为<34周、34~<37周、≥37周的CSD组孕妇分别为4例(1.8%,4/223)、15例(6.7%,15/223)、204例(91.5%,204/223),非CSD组孕妇分别为6例(0.4%,6/1411)、78例(5.5%,78/1411)、1327例(94.0%,1327/1411),两组比较,差异有统计学意义(P=0.039)。

CSD组与非CSD组孕妇行急诊剖宫产术者的比例分别为21.5%(48/223)、16.9%(238/1411),两组比较,差异无统计学意义(P=0.136)。其中CSD组与非CSD组孕妇急诊剖宫产术的指征,为先兆子宫破裂者分别为8.3%(4/48)、2.5%(6/238),自然临产者分别为85.4%(41/48)、89.1%(212/238),胎儿窘迫者分别为6.3%(3/48)、8.0%(19/238),前置胎盘产前出血者分别为0、0.4%(1/238),两组孕妇分别比较,差异均无统计学意义(P值分别为0.117、0.469、0.909、1.000)。其中先兆子宫破裂孕妇中孕周<34周者,CSD组的比例为3/4,非CSD组为0,差异有统计学意义(P=0.003)。

5.两组孕妇中阴道分娩者妊娠结局的比较:

本研究中阴道试产的孕妇共32例,均为既往1次剖宫产术史者。共30例孕妇阴道试产成功,其中CSD组5例,非CSD组25例。中转剖宫产术者2例,均为非CSD组孕妇,1例产程顺利宫口开6cm,因血性羊水,诊断“先兆子宫破裂”中转剖宫产术,术中见子宫下段肌层情况为Ⅲ级;另1例产程停滞,术中见子宫下段肌层情况为Ⅰ级。阴道分娩的孕妇中,CSD组和非CSD组的分娩孕周分别为(37.6±1.8)、(39.0±1.3)周,分娩前2周内腹部超声检查子宫下段肌层的厚度分别为(1.30±0.30)、(1.34±0.30)mm,产时出血量分别为250(200~400)、200(200~325)ml,新生儿出生体质量分别为(3282±413)、(3128±338)g,新生儿1分钟Apgar评分分别为10分(7~10分)、10分(10~10分),5分钟Apgar评分分别为10分(9~10分)、10分(10~10分),新生儿窒息的发生率分别为1/5、8%(2/25),分别比较,差异均无统计学意义(P分别为0.056、0.814、0.376、0.869、0.589、0.516、0.433)。

三、讨论

(一)CSD对再次妊娠的影响

1.子宫瘢痕妊娠及胎盘植入:

CSD孕妇,子宫下段局部肌层缺损、凹陷,内膜功能不全。再次妊娠时,胚胎全部或部分种植于憩室内形成子宫瘢痕妊娠,孕早、中期可发生子宫破裂导致大出血,危及母儿生命。CSD孕妇,发生凶险性前置胎盘时胎盘植入的风险高,本研究中CSD组前置胎盘者,胎盘植入发生率为2/2;可增加医源性早产的发生率,再次行剖宫产术的风险高,有治疗性切除子宫导致生育功能丧失、甚至危及母亲生命的可能[4]。

2.子宫下段肌层情况异常与子宫破裂:

CSP孕妇分娩前可出现子宫下段肌层大片菲薄,甚至肌层分离呈先兆子宫破裂,国外有孕30周超声检查提示子宫下段肌层分离、浆膜层膨隆期待至孕34周分娩者[5]。Jastrow等[6]报道了CSP孕妇再妊娠时,择期行再次剖宫产术,术中见子宫下段肌层情况为Ⅲ~Ⅳ级者的比例为6.6%(121/1834)。据本研究统计,CSP孕妇再次行剖宫产术分娩,术中见子宫下段肌层异常者为15.7%(257/1664)。值得关注的是,本研究结果提示,CSD孕妇,子宫下段肌层更薄弱,更容易出现子宫下段肌层情况异常;再次行剖宫产者术中见子宫下段肌层情况为Ⅲ~Ⅳ级,CSD组比非CSD组的RR值为2.70。诊断“先兆子宫破裂”急诊行剖宫产术终止妊娠者,CSD组为1.8%(4/223),高于非CSD组0.4%(6/1411);且孕周集中于孕34周前(3/4),明显多于非CSD组(0)。CSD组孕妇较非CSD组的剖宫产术中见子宫下段肌层情况为Ⅲ~Ⅳ级更多,子宫破裂的风险更高,出现的孕周更早。

(二)CSD的治疗

本研究结果提示,CSD组孕妇再次行剖宫产术终止妊娠者的妊娠结局,与非CSD组孕妇的差异不明显;尤其是在孕37周后,两组的妊娠结局相当。本研究中,阴道试产孕妇的样本量偏少,但其中CSD组孕妇也有满意的妊娠结局。目前,CSD孕妇有更高的子宫破裂风险,已为研究者们所普遍认同[3]。同时,根据本研究的观察,妊娠期菲薄的子宫下段肌层,有增加医源性早产的可能。目前,对CSD孕妇治疗的干预研究,主要集中在妇科症状的改善,偶有提及再次妊娠的结局[7-8]。有研究提出,妇科症状明显的、有再次妊娠需求的CSD孕妇,若影像学检查提示子宫下段前壁肌层厚度<3mm,应接受腹腔镜下憩室修补术,以增加子宫下段肌层的厚度[9]。目前的研究不支持无症状的CSD妇女,再次妊娠前接受手术治疗来增加子宫下段肌层厚度[10]。对无症状的CSD孕妇,手术治疗对其再次妊娠的获益,尚有待探究。

(三)CSD孕妇的孕期管理

1.孕早期:

孕早期(12周前)常规行经阴道超声检查,特别注意排除CSP[4]。

2.孕中期:

此阶段子宫腔容量相对不大,子宫兴奋性较低,主动性收缩可能性小,局部瘢痕的稳定性好,不易发生极端事件。本研究的结果提示,除个别病例外,CSD孕妇于孕中期相对安全;至于检查的间隔时间,可根据憩室的大小,每隔3~4周检查瘢痕的情况;如果憩室较大,检查的间隔时间应缩短,如果憩室较小,则相反。如果检查发现瘢痕异常,必须住院观察。

3.孕晚期:

尤其是孕32周后,每周行超声检查评估子宫下段的情况,包括子宫下段剩余肌层的厚度、肌层的连续性、浆膜面情况等。鉴于子宫下段的测量受多种因素影响,有关子宫破裂风险的预测价值褒贬不一[11-12]。本研究显示,分娩前超声提示未见子宫下段肌层或下段肌层失去连续性者,剖宫产术中证实子宫下段肌层异常情况的发生率高(12/18);

因此认为,即使无症状的CSD孕妇,影像学检查提示子宫肌层不明显或肌层不连续时,是1个超声危急值,应高度怀疑子宫破裂,需行紧急剖宫产术终止妊娠。

4.终止妊娠的时机:

国际上推荐低危的CSP孕妇,应于孕满39周后终止妊娠[13]。针对CSD孕妇,目前尚无大型临床研究建议终止妊娠的孕周。根据本研究的结果,认为,

(1)CSD孕妇一般可安全妊娠至孕37~38周择期终止妊娠;

(2)鉴于剖宫产术后瘢痕子宫破裂多发生于临产后,特别是活跃期及第二产程[12],CSD孕妇一旦宫缩发动必须及时终止妊娠;(3)对极少数孕中期就发现的子宫瘢痕异常者,需住院观察,个体化确定终止妊娠的孕周,尽量延长至胎儿出生后可以存活时。

5.终止妊娠的方式:

剖宫产术后阴道试产与择期再次行剖宫产术,为目前CSP孕妇的2种分娩方式。剖宫产术后再次妊娠阴道试产的优势已得到公认,但灾难性的结局也不容忽视[14]。虽然本研究显示,CSD组及非CSD组孕妇,阴道试产的分娩结局相当,但仅为小样本量研究,参考意义有限。有学者研究了121例CSP孕妇,孕早期经阴道超声检查提示合并子宫下段瘢痕憩室者,孕满38周后进行阴道试产,阴道试产失败中转剖宫产率为39%(47/121),成功率为61%(74/121)[11]。本课题组的观点为,如何评估CSD孕妇是否适合阴道试产,需要较高的专业水准综合判断,包括孕周、憩室大小、分娩是否发动、医院的总体救治水平等因素。建议目前国内瘢痕子宫孕妇阴道试产工作刚起步,各家医院的医疗水平参差不齐,而CSD孕妇,较普通瘢痕子宫者,出现子宫下段肌层分离或破裂的风险更高(RR=2.70),终止妊娠的方式应首选择期剖宫产术。

综上,CSD孕妇的子宫下段肌层厚度更薄、子宫破裂的风险更高,影像学检查提示,菲薄的子宫下段可增加医源性早产的概率。经过充分的孕前评估、严密的监测和及时的处理,孕满37周后,行择期剖宫产术的CSD孕妇与普通CSP孕妇的分娩结局相当。至于是否行阴道试产,应个体化管理。此外,关于CSD妇女的手术治疗,对再次妊娠的意义,尚有待临床证据的探究。

参考文献:略

来源:洪燕语、贺晶等.剖宫产术后子宫瘢痕憩室孕妇妊娠结局的分析[J].中华妇产科杂志,2017,52(10):697-700.

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